自2012年12月6日進行第1例CYP2C19基因型及血栓彈力圖檢測以來，西安交通大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科報道目前已累計進行近3000例。已積累一定臨床經(jīng)驗。

目前，臨床上對于經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention, PCI）、冠狀動脈旁路移植術（Coronary artery bypass graft, CABG）、溶栓后ST段抬高心肌梗死（ST-elevation infarction, STEMI）患者及擇期PCI缺血事件發(fā)生患者應用最多的是阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療。已有研究證明，雙聯(lián)抗血小板治療可減少PCI術后主要心血管不良事件和支架內(nèi)血栓事件發(fā)生。

隨著氯吡格雷在臨床上的廣泛應用，它的不足也逐漸暴露。作為一種前藥，它需要經(jīng)肝藥酶P450系統(tǒng)代謝轉化為有活性的巰基代謝物，起效較慢，其藥代動力學個體差異較大，不同個體經(jīng)氯吡格雷誘導的血小板抑制程度呈高度多樣性。不論是氯吡格雷，還是新型抗血小板藥物，如普拉格雷或替格瑞洛，均發(fā)生了不同程度的血小板低反應，在不同患者身上存在反應多樣性。

在臨床上，如何有效監(jiān)測血小板活性，從而評價血小板反應多樣性，確定抗血小板治療效果，從而及時調(diào)整抗血小板治療方案及藥物劑量，成為倍感關注的話題。

在交大一附院，最常用的是CYP2C19基因型檢測、血栓彈力圖及血小板聚集功能檢測。目前應用最廣泛也最精確的檢查便是CYP2C19基因型檢測。在CYP2C19家族中，CYP2C19基因亞型對藥物反應起著關鍵性的作用，因為它們的活性存在顯著的差異，表現(xiàn)為遺傳多樣性，從而產(chǎn)生的血藥濃度個體差異。已知的影響CYP2C19功能的顯性基因大致有以下幾種：1. 無功能等位基因*2，*3，*4，*5，*6，*7，*8型（*2為主要）；2. 正常酶活性的基因是CYP2C19*1；3. 增強功能基因是CYP2C19*17。根據(jù)CYP2C19的不同基因型表現(xiàn)，可分為4種代謝表型：(1)超快代謝型：攜帶 CYP2C19 等位基因*17的純合子或雜合子，即 CYP2C19*17/*17 或 CYP2C19*17/*1。 (2)正常代謝型：攜帶CYP2C19等位基因*1的純合子，即CYP2C19*1/*1。 (3)中間代謝型：攜帶1個CYP2C19功能缺失(loss-of- function，LOF)等位基因和1個野生型基因的雜合子，可表現(xiàn)為 CYP2C19*1/*2，或*1/*3。(4)慢代謝型：攜帶2個LOF等位基因，可表現(xiàn)為突變純合子如 CYP2C19* 2/*2 或*3/*3（后者較少見），也可能表現(xiàn)為突變雜合子如CYP2C19*2/*3。有研究表明，攜帶CYP2C19低功能等位基因的患者發(fā)生心血管事件（MACE）和支架內(nèi)血栓的風險將更高。美國FDA的警示提示：在臨床工作中，可以通過檢測CYP2C19基因或根據(jù)該基因型來調(diào)整治療策略，如調(diào)整藥物使用劑量或換藥等。

目前得到的結果是大多數(shù)患者氯吡格雷的反應多態(tài)性問題不能僅憑CYP2C19基因途徑及已知臨床因素來解釋，臨床上還有很多因素會影響氯吡格雷的反應性。因此，CYP2C19基因型的檢測一定要與血栓彈力圖、血小板聚集功能檢測等評估服藥后血小板功能的相關檢查聯(lián)合應用。臨床上一般選擇當血栓彈力圖ADP通路抑制率<30％時更換氯吡格雷為替格瑞洛。

《中華心血管病雜志》2014年12月第42卷第12期的《抗血小板藥物治療反應多樣性臨床檢測和處理的中國專家建議》中也指出PCI術后血栓高危，且計劃改變P2Y12抑制劑治療方案的患者，推薦行血小板功能檢測，建議同時行CYP2C19基因型檢測，并根據(jù)檢測結果調(diào)整抗血小板治療方案?；诖?，建議對于既往發(fā)生過支架內(nèi)血栓、PCI 術后血栓高危、短期內(nèi)發(fā)生支架再狹窄、合并房顫且CHA2DS2-VASc評分較高者，進行CYP2C19基因型及血栓彈力圖的檢測，并根據(jù)檢測結果調(diào)整藥物治療。

（來源：西安交通大學第一附屬醫(yī)院 作者：袁祖貽）